[骨外科]微創修復跟腱近止點斷裂

縫線錨釘Krackow縫合法修復跟腱近止點斷裂

廣州市越秀區正骨醫院  向孝兵 霍力為 喻永新

跟腱斷裂是常見的運動損傷之一，隨著群眾性體育運動的廣泛開展，該病的發生率呈上升趨勢。跟腱斷裂的主要治療方法有保守治療、開放手術及經皮修復手術。由於跟腱及其腱圍組織的解剖生理特點，跟腱斷裂後多需要進行手術治療。在臨床治療的過程中，筆者發現，部分患者跟腱斷裂的部位發生在跟腱遠端近止點處，甚至直接從跟骨結節止點處撕脫，使用常規縫合方法進行修復較為困難，以往多採用鋼絲紐扣法進行固定。自2006年1月至2007年2月，作者應用縫線錨釘結合Krackow縫合法修復跟腱近止點斷裂，現將其臨床療效報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料  本組9例，均為男性。年齡29～77歲，平均44.7歲。左側1例，右側8例；跌倒傷8例，車禍1例，均為新鮮閉合性損傷，受傷至手術時間4h～10 d，平均3.3天。

1.2 症狀體征  本組9例均疼痛症狀，踝關節運動受限，不能站立或行走者2例，平路跛行者7例。查體可捫及跟腱斷端之間的凹陷，MRI及術中測量顯示跟腱近側斷端到跟骨結節的距離為0－1.5cm，平均0.7cm；Thompson 試驗均為陽性，單足提踵試驗均為陽性；休息位跟腱延長1－2.5cm，平均1.8cm。

2 治療方法 

2.1 手術方法  俯臥位，硬膜外麻醉，術中驅血並使用止血帶，入路均採用跟腱內側縱行切口。2例術中見跟腱從止點處撕脫，帶有薄層軟骨片；7例術中見跟腱斷端參差不齊，呈馬尾狀，止點側殘端長度0.5－1.5cm。跟腱從止點處撕脫者（2例），清理瘀血塊後，在跟骨結節跟腱止點撕脫處擰入2枚錨釘（美國強生公司 DePuy Mitek FASTIN RC 螺紋縫線錨釘直徑5MM，長度13MM），錨釘擰入方向與跟腱夾角為45°（踝關節中立位）。用錨釘尾線的一端Krackow縫合法^[1]編織跟腱的近側斷端，編織縫合的跟腱長度為3cm；同樣方法全部縫完2條尾線後，儘量蹠屈踝關節，逐對拉緊尾線，運用滑結技術使跟腱的近側斷端靠近跟骨結節後，打結。採用4號絲線，修復剩餘的撕裂處。其餘7例患者對跟腱殘端馬尾狀纖維進行梳理，清理瘀血塊，部分切除變性硬化的殘端，根據情況使用1－2枚錨釘，類似的方法修復斷端，用4號絲線間斷縫合可重疊的跟腱纖維。常規分層縫合腱圍組織、皮下組織、皮膚。不放置引流條，加壓包紮。術後用棉花夾板加壓包紮，長腿樹脂石膏托固定膝關節于屈60°位，踝關節蹠屈30°～40°位。

2.2 術後康復計畫  術後不同時期對患者進行不同內容的康復指導。3周後改短腿石膏托，6周後每日在床上去石膏托練習踝關節的主動屈伸活動，8周後去石膏托著高跟鞋下地走路並漸將高跟減低。術後3個月可練習行走，6個月後可慢跑，並逐步恢復體育鍛煉。

3 治療結果

3.1療效評定標準

隨訪包括常規的臨床評價和X線檢查。根據Arner—Lindholm 標準^[2]進行療效評定：優：患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿周徑減少小於健側1cm，踝背伸或蹠屈角減小＜5°；良：患者有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無力，肌力較健側減弱，小腿周徑減少小於健側3cm，踝背伸角減小在5～10°之間，蹠屈角減小在5～10°之間；差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿周徑減小大於3cm，踝關節背伸角減小＞10°，蹠屈角減小＞15°。

3.2 結 果

本組9例患者均獲得門診隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。按照Arner—Lindholm 療效評分標準，優6例，良3例，優良率100％。術後6個月隨訪時除1例患者術後第5周時不慎滑倒發生跟腱再次斷裂（部分斷裂）外，均恢復了正常行走並逐步開始恢復性體育鍛煉，全部患者無神經損傷，術後無傷口感染及深靜脈血栓形成，錨釘植入部位未出現異物反應及釘尾刺激症狀，X線檢查未發現錨釘遷移或鬆動退出。3例患者下蹲時有足跟部位繃緊感，不能深蹲。

4 討 論

當跟腱斷裂的部位距離其止點小於1.5cm時，可視為跟腱近止點斷裂。該類型的跟腱斷裂，術中直接進行端端縫合存在困難，且修復後不夠牢固，需要特殊的方法或另外進行加固，常用的方法有鋼絲紐扣法、Teuffer法等。但這些方法存在手術操作較繁瑣、破壞正常肌腱、術後紐扣外露、護理困難等缺點。因此，需要一種簡單可靠的修復方法來治療該類型的病變。我們結合前交叉韌帶重建手術中編織肌腱經常採用的Krackow縫合法及縫線錨釘治療肩袖損傷的固定原理，將縫線錨釘應用於閉合性跟腱近止點斷裂的修復，取得了較好的臨床療效。但本組病例的隨訪時間尚短，長期的結果未能得到證實。

4.1 錨釘的固定原理  縫線錨釘早期主要用於肩袖損傷的修復，其理論源于美國南德克薩斯州農場的地下“沉墜物”支持籬柱的原理^[3]。大岩石埋入地下用鋼絲穩穩地固定著籬柱。鋼絲和地面的夾角稱為沉墜角，呈45°。目前臨床應用的縫線錨釘即使用了上述設計原理。為了起到有效的固定作用同時減小縫線的張力，目前臨床上置入縫線錨釘的角度取45°。隨著人們對錨釘固定原理認識的深入，錨釘逐漸應用於錘狀指等類似疾病的治療^[4]。由於跟腱近止點斷裂類似於肩袖損傷中岡上肌肌腱的斷裂，因此，我們將縫線錨釘推廣應用於此類疾病的治療。

4.2 Krackow縫合法的優點  Krackow縫合法是一種互相交鎖的鞭形縫合方法，相對於其他肌腱縫合方法而言，具有牽拉力大、縫合可靠、修復後斷端的縫線數量少、排斥反應小、對跟腱癒合的干擾少等優點。錨釘尾部的2根ETHIBOND縫線抗拉強度大、組織排斥反應小，雙重Krackow縫合法可以充分利用錨釘尾部的2根縫線，取得可靠的修復效果。

4.3 術前充分準備  為了評估跟腱斷裂的類型，除查體時仔細觸摸跟腱斷端凹陷的部位外，術前還應進行MRI檢查並仔細閱片，確定是否為跟腱近止點斷裂，制訂合理的手術方案。其中有1例患者跟腱呈“Z”字形撕裂，術前觸摸時跟腱斷端的凹陷距離跟骨結節2CM以上，而術中發現跟腱有約2/3橫徑的部分是從止點處撕脫的。因此，術前仔細閱讀MRI片，評估跟腱斷裂的類型，確定合理的治療方案，是取得良好療效的前提。

4.4 術中仔細操作  術中不宜對跟腱殘端進行過多的清理，僅清理瘀血塊、切除部分變性硬化的殘端、對殘端馬尾狀纖維予以梳理即可。術中植入錨釘，踝關節中立位時，錨釘擰入方向與跟腱夾角為45°，而我們常規將踝關節置於蹠屈45°位進行手術操作，此時錨釘擰入方向與跟腱夾角應為90°。手術早期我們按照上述角度進行錨釘植入，但隨訪時發現，由於錨釘擰入方向與跟腱夾角為45°銳角，部分未能完全擰入骨皮質下的釘尾術後會對皮膚產生刺激，而且有縫線與骨洞邊緣切割的可能，與後交叉韌帶重建時“killer”角切割原理類似。因此，建議手術操作時將錨釘擰入方向改為與跟腱夾角為135°鈍角。我們的隨訪病例已經證實，135°鈍角不影響錨釘固定效果。手術完成後用棉花夾板加壓包紮再給予石膏托外固定，既不影響跟腱癒合，又可進行小範圍的踝關節活動，促進血液迴圈，減少粘連發生。

4.5 術後適當康復  術後適當的康復鍛煉是良好手術療效的保障，縫線錨釘修復跟腱後，可以維持跟腱連續性及初始張力，但跟腱的癒合需要一個改造塑形的過程，循序漸進的應力刺激有利於恢復跟腱的力學強度。對於跟腱近止點斷裂，由於斷端之間的接觸面較小，癒合過程較普通的跟腱斷裂緩慢，康復進度應適當放緩，康復鍛煉需更加謹慎。如果康復鍛煉不當，不進行保護性功能鍛煉或發生意外摔傷，易發生跟腱再斷裂。本組病例中1例患者術後5周時，不慎滑倒跌傷導致跟腱再次斷裂（部分斷裂），並伴有跟腱表面約2CM的皮膚撕裂傷口，經清創縫合、預防感染、石膏托保護等保守治療後痊癒，但療程明顯增加。此外，我們隨訪中有3例患者手術效果為良，可能與隨訪時其術後康復時間較短（術後6個月）有關，相信隨著術後康復時間的延長，其療效應優於目前。

初步的臨床資料顯示，縫線錨釘Krackow縫合法是治療新鮮閉合性跟腱近止點斷裂的一種較好方法，具有手術操作簡便、術後療效優良、無明顯術後併發症等優點。由於本組病例數相對較少且無隨機對照研究，仍需進行大量、長期的臨床隨訪研究。