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網誌分類:西醫知識篇 |
網誌日期:2010-02-09 17:24

縫線錨釘Krackow縫合法修復跟腱近止點斷裂

廣州市越秀區正骨醫院  向孝兵 霍力為 喻永新

 

跟腱斷裂是常見的運動損傷之一,隨著群眾性體育運動的廣泛開展,該病的發生率呈上升趨勢。跟腱斷裂的主要治療方法有保守治療、開放手術及經皮修復手術。由於跟腱及其腱圍組織的解剖生理特點,跟腱斷裂後多需要進行手術治療。在臨床治療的過程中,筆者發現,部分患者跟腱斷裂的部位發生在跟腱遠端近止點處,甚至直接從跟骨結節止點處撕脫,使用常規縫合方法進行修復較為困難,以往多採用鋼絲紐扣法進行固定。自20061月至20072月,作者應用縫線錨釘結合Krackow縫合法修復跟腱近止點斷裂,現將其臨床療效報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料  本組9例,均為男性。年齡2977歲,平均44.7歲。左側1例,右側8例;跌倒傷8例,車禍1例,均為新鮮閉合性損傷,受傷至手術時間4h10 d,平均3.3天。

1.2 症狀體征  本組9例均疼痛症狀,踝關節運動受限,不能站立或行走者2例,平路跛行者7例。查體可捫及跟腱斷端之間的凹陷,MRI及術中測量顯示跟腱近側斷端到跟骨結節的距離為01.5cm,平均0.7cmThompson 試驗均為陽性,單足提踵試驗均為陽性;休息位跟腱延長12.5cm,平均1.8cm

2 治療方法 

2.1 手術方法  俯臥位,硬膜外麻醉,術中驅血並使用止血帶,入路均採用跟腱內側縱行切口。2例術中見跟腱從止點處撕脫,帶有薄層軟骨片;7例術中見跟腱斷端參差不齊,呈馬尾狀,止點側殘端長度0.51.5cm。跟腱從止點處撕脫者(2例),清理瘀血塊後,在跟骨結節跟腱止點撕脫處擰入2枚錨釘(美國強生公司 DePuy Mitek FASTIN RC 螺紋縫線錨釘直徑5MM,長度13MM),錨釘擰入方向與跟腱夾角為45°(踝關節中立位)。用錨釘尾線的一端Krackow縫合法[1]編織跟腱的近側斷端,編織縫合的跟腱長度為3cm;同樣方法全部縫完2條尾線後,儘量蹠屈踝關節,逐對拉緊尾線,運用滑結技術使跟腱的近側斷端靠近跟骨結節後,打結。採用4號絲線,修復剩餘的撕裂處。其餘7例患者對跟腱殘端馬尾狀纖維進行梳理,清理瘀血塊,部分切除變性硬化的殘端,根據情況使用12枚錨釘,類似的方法修復斷端,用4號絲線間斷縫合可重疊的跟腱纖維。常規分層縫合腱圍組織、皮下組織、皮膚。不放置引流條,加壓包紮。術後用棉花夾板加壓包紮,長腿樹脂石膏托固定膝關節于屈60°位,踝關節蹠屈30°~40°位。

2.2 術後康復計畫  術後不同時期對患者進行不同內容的康復指導。3周後改短腿石膏托,6周後每日在床上去石膏托練習踝關節的主動屈伸活動,8周後去石膏托著高跟鞋下地走路並漸將高跟減低。術後3個月可練習行走,6個月後可慢跑,並逐步恢復體育鍛煉。

3 治療結果

3.1療效評定標準

隨訪包括常規的臨床評價和X線檢查。根據ArnerLindholm 標準[2]進行療效評定:優:患者無不適,行走正常,提踵有力,肌力無明顯異常,小腿周徑減少小於健側1cm,踝背伸或蹠屈角減小<5°;良:患者有輕度不適,行走稍有不正常,提踵稍無力,肌力較健側減弱,小腿周徑減少小於健側3cm,踝背伸角減小在510°之間,蹠屈角減小在510°之間;差:患者有明顯不適,跛行,不能提踵,肌力明顯減弱,小腿周徑減小大於3cm,踝關節背伸角減小>10°,蹠屈角減小>15°。

3.2

本組9例患者均獲得門診隨訪,隨訪時間612個月,平均9個月。按照ArnerLindholm 療效評分標準,優6例,良3例,優良率100%。術後6個月隨訪時除1例患者術後第5周時不慎滑倒發生跟腱再次斷裂(部分斷裂)外,均恢復了正常行走並逐步開始恢復性體育鍛煉,全部患者無神經損傷,術後無傷口感染及深靜脈血栓形成,錨釘植入部位未出現異物反應及釘尾刺激症狀,X線檢查未發現錨釘遷移或鬆動退出。3例患者下蹲時有足跟部位繃緊感,不能深蹲。

4

當跟腱斷裂的部位距離其止點小於1.5cm時,可視為跟腱近止點斷裂。該類型的跟腱斷裂,術中直接進行端端縫合存在困難,且修復後不夠牢固,需要特殊的方法或另外進行加固,常用的方法有鋼絲紐扣法、Teuffer法等。但這些方法存在手術操作較繁瑣、破壞正常肌腱、術後紐扣外露、護理困難等缺點。因此,需要一種簡單可靠的修復方法來治療該類型的病變。我們結合前交叉韌帶重建手術中編織肌腱經常採用的Krackow縫合法及縫線錨釘治療肩袖損傷的固定原理,將縫線錨釘應用於閉合性跟腱近止點斷裂的修復,取得了較好的臨床療效。但本組病例的隨訪時間尚短,長期的結果未能得到證實。

4.1 錨釘的固定原理  縫線錨釘早期主要用於肩袖損傷的修復,其理論源于美國南德克薩斯州農場的地下“沉墜物”支持籬柱的原理[3]。大岩石埋入地下用鋼絲穩穩地固定著籬柱。鋼絲和地面的夾角稱為沉墜角,呈45°。目前臨床應用的縫線錨釘即使用了上述設計原理。為了起到有效的固定作用同時減小縫線的張力,目前臨床上置入縫線錨釘的角度取45°。隨著人們對錨釘固定原理認識的深入,錨釘逐漸應用於錘狀指等類似疾病的治療[4]。由於跟腱近止點斷裂類似於肩袖損傷中岡上肌肌腱的斷裂,因此,我們將縫線錨釘推廣應用於此類疾病的治療。

4.2 Krackow縫合法的優點  Krackow縫合法是一種互相交鎖的鞭形縫合方法,相對於其他肌腱縫合方法而言,具有牽拉力大、縫合可靠、修復後斷端的縫線數量少、排斥反應小、對跟腱癒合的干擾少等優點。錨釘尾部的2ETHIBOND縫線抗拉強度大、組織排斥反應小,雙重Krackow縫合法可以充分利用錨釘尾部的2根縫線,取得可靠的修復效果。

4.3 術前充分準備  為了評估跟腱斷裂的類型,除查體時仔細觸摸跟腱斷端凹陷的部位外,術前還應進行MRI檢查並仔細閱片,確定是否為跟腱近止點斷裂,制訂合理的手術方案。其中有1例患者跟腱呈“Z”字形撕裂,術前觸摸時跟腱斷端的凹陷距離跟骨結節2CM以上,而術中發現跟腱有約2/3橫徑的部分是從止點處撕脫的。因此,術前仔細閱讀MRI片,評估跟腱斷裂的類型,確定合理的治療方案,是取得良好療效的前提。

4.4 術中仔細操作  術中不宜對跟腱殘端進行過多的清理,僅清理瘀血塊、切除部分變性硬化的殘端、對殘端馬尾狀纖維予以梳理即可。術中植入錨釘,踝關節中立位時,錨釘擰入方向與跟腱夾角為45°,而我們常規將踝關節置於蹠屈45°位進行手術操作,此時錨釘擰入方向與跟腱夾角應為90°。手術早期我們按照上述角度進行錨釘植入,但隨訪時發現,由於錨釘擰入方向與跟腱夾角為45°銳角,部分未能完全擰入骨皮質下的釘尾術後會對皮膚產生刺激,而且有縫線與骨洞邊緣切割的可能,與後交叉韌帶重建時“killer”角切割原理類似。因此,建議手術操作時將錨釘擰入方向改為與跟腱夾角為135°鈍角。我們的隨訪病例已經證實,135°鈍角不影響錨釘固定效果。手術完成後用棉花夾板加壓包紮再給予石膏托外固定,既不影響跟腱癒合,又可進行小範圍的踝關節活動,促進血液迴圈,減少粘連發生。

4.5 術後適當康復  術後適當的康復鍛煉是良好手術療效的保障,縫線錨釘修復跟腱後,可以維持跟腱連續性及初始張力,但跟腱的癒合需要一個改造塑形的過程,循序漸進的應力刺激有利於恢復跟腱的力學強度。對於跟腱近止點斷裂,由於斷端之間的接觸面較小,癒合過程較普通的跟腱斷裂緩慢,康復進度應適當放緩,康復鍛煉需更加謹慎。如果康復鍛煉不當,不進行保護性功能鍛煉或發生意外摔傷,易發生跟腱再斷裂。本組病例中1例患者術後5周時,不慎滑倒跌傷導致跟腱再次斷裂(部分斷裂),並伴有跟腱表面約2CM的皮膚撕裂傷口,經清創縫合、預防感染、石膏托保護等保守治療後痊癒,但療程明顯增加。此外,我們隨訪中有3例患者手術效果為良,可能與隨訪時其術後康復時間較短(術後6個月)有關,相信隨著術後康復時間的延長,其療效應優於目前。

初步的臨床資料顯示,縫線錨釘Krackow縫合法是治療新鮮閉合性跟腱近止點斷裂的一種較好方法,具有手術操作簡便、術後療效優良、無明顯術後併發症等優點。由於本組病例數相對較少且無隨機對照研究,仍需進行大量、長期的臨床隨訪研究。

  • 網誌分類:醫院實習篇 |
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    網誌日期:2010-02-09 16:35
    我 , 不是 皮膚科的專家~ 有一例 干燥症的病人~ 希望同道給予意見 病人 : 來自北京, 10年來一直左手有皮膚脫屑的表現  
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  • 網誌分類:醫學案例篇 |
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    網誌日期:2010-02-09 16:30
    病人是一個中學生.
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    網誌標籤:針灸 斑禿
  • 網誌分類:未分類 |
    網誌日期:2010-02-07 15:27
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    難得回到香港, 今日決定坐定定 修理電腦, 系屋企set up wireless internet~ 拆機 過程 發現幾部電腦零件不相融  
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    網誌日期:2009-08-30 12:35
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    網誌日期:2009-08-30 12:32
    病人在11點送過來 搶救室 約30歲, 由4樓墜下, 全下頜骨粉碎性骨折...骨盆骨折... 第一次在值班時有人 給死神帶走了 第一次做氣切 內外骨五官麻醉科一二線雲集搶救室.. 搶救5小時不效後, 後遇...
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    網誌日期:2009-08-30 12:29
    已經是零晨3:30am 第一次遇到 下頜關節脫位的病人, 除了傳統的手法, 輕按揉下關穴, 是一種變通~ [用力復位若不效 , 輕揉下關復脫臼] 兩歲小孩 還未骨化的髕骨 仔細看看正位片吧~~ 還是...
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  • 網誌分類:醫院實習篇 |
    網誌日期:2009-08-02 03:05
    今天被指派到針灸病房....一個月 現在開始, 我努力成為 37,38,39 號房的好管家~ 有幾種 在中風病人身上會用到的藥~ 胞磷胆碱  (别名:胞嘧啶核苷二磷酸胆碱,尼可林、胞二磷胆碱、胞胆碱...
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    網誌日期:2009-08-02 03:04
    人地開party , 係 飲酒, 唱k , 玩 , 我地4個,    [醫神, 威廉王子 , 大石 , 我 ] 係屋企 , 溫書 PARTY,  [內科] 問題 PK 大賽~~ 一直傾到零晨4 點 ~ 能夠有好朋友...
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